伤寒医诀串解——阳明篇(伤寒医诀串解pdf)
#伤寒论浅识#
上一篇太阳篇我觉得是讲的最好的,对于阳明篇,陈修园先生对于也总结了许多,但是其中争议不少,比如阳明表症,不过栀子豉汤的用途说的还是很准确。但是对于阳明本证的分类需要梳理更加清晰一些。和太阳病比起来有些凌乱。
一、阳明病的分类
1.分阳明经证和腑证。经证分有无太阳表症,有表症按太阳病治疗,无表症用白虎汤。腑证分太阳、少阳、正阳。前两者都是亡津液所导致,所以用润肠通便,后者阳盛所致需要用承气汤泻热通便。
何谓阳明经症.曰:身热目痛.鼻干不得眠.反恶热是也.有未罢太阳已罢太阳之辨。
表症主要是看是否有头痛恶寒,又根据有汗无汗分别用桂枝汤或麻黄汤.项背强几几用葛根。
若无头痛恶寒.但见壮热口渴.是已罢太阳.为阳明经之本症.宜白虎汤主之.
何谓阳明腑症.曰:潮热谵语.手足腋下汗出,腹满大便硬。有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明之辨.
本太阳病亡其津液.其症小便数、大便硬,谓之脾约.宜麻仁丸;
本少阳病亡其津液.为大便结燥.谓为大便难.以蜜煎胆汁导之.
病患阳气素盛.或有宿食外邪传入,谓为胃家实.宜以三承气汤下之.
阳明在经.未离太阳.宜汗之.既离太阳.宜清之.在腑.审其轻重.宜下之.若在经络之界.汗之不可.清之不可.下之不可.宜用吐法.
柯韵伯云.除胃实症.其余如虚热咽干.口干口苦.舌苔.腹满烦燥.不得卧.消渴而小便不利.凡在胃之外者.悉是阳明表症.仲景制汗剂.是开太阳表邪之出路.制吐剂,是引阳明表邪之出路.烦热既除.则胃外清.自不致胃中之实.所以为阳明解表之圣剂.
二、阳明之上.燥气为本,阳明本证有分类
阳明本燥而标阳.若不得中见太阴之湿化.其燥气阳热太盛.则为胃家实之病.故仲景以胃家实为此证提纲.虽有太阳阳明正阳阳明少阳阳明之分.而其为胃家实则一也.且更合之外证:自热汗自出.不恶寒反恶热.便知胃家实证.
阳明本证.有自受证.有转属证.有邪盛证.有正虚证.有能食不能食证.有寒冷燥热证.有从枢从开证.
何谓自受.病起于阳明本经自为之病.为风寒入于阳明本经之表证.
何调转属.凡太阳病.过汗亡其津液.或太阳标热之气.不能随汗而泄.即与阳明燥气.或本有胃不和之病机.而自然汗出为转属者.更有误下而转属者。
何以谓正虚.胃中虚冷;或脉迟.食难用饱.饱则微烦.头眩.必小便难.此欲作谷瘅;或无汗.身如虫行皮中状者.此言皮腠之虚也;或呕,胃气虚.虽有阳明实热之证.不可误攻而致死。外实内虚不可下也.须知阳明证.虽以胃家实为提纲.惟不得中见太阴之湿化.阳明愈实.而中见愈虚。
在正虚里面,陈先生描述比较多,主要包括胃中虚冷,皮腠之虚,胃气虚,脾虚湿盛等等,这些合并阳明病的不能一概以攻下或者清热为主。
何谓邪实.论中阳明腑证.皆热邪为病.然热邪散漫于内外,大渴大汗,宜用白虎逐热而生液.热邪结聚于肠胃.潮热谵语.宜用承气逐热而荡实。
阳明证不吐不下.胃气不虚,而其心烦说明胃气不和.可与调胃承气汤.大承气汤是里证最确者.若大便已硬者.必从通身热蒸之汗自敛而变为手足 然之汗.否则不过燥屎不行.只为小承气证耳。
何谓能食不能食.若中风则能食.以风能鼓动阳明之气也.若中寒则不能食.以寒能拒闭阳明之气也.寒则呕不能食.风则能食.寒则头痛.风则咽痛.此阳明有风寒之别也.
何谓寒冷燥热之分.脉浮而迟.虚寒之脉也.下利清谷者,下焦生阳不升也.以四逆汤为主治.胃中虚冷者不能食.其云饮水则哕者.两寒相得而为哕也.而理中汤堪为主治.食谷欲呕者.吴茱萸汤主之.也是同理。
第四十六节云.脉浮发热者.阳明燥热在于经脉也.其云口干鼻燥者.热循经脉而乘于上焦也.其云能食则衄者.热在经脉.不伤中焦之胃气.此证正于能食.而得热在经脉之确证.经脉热甚.得衄则热有出路而解矣.推之第六十节.食谷欲呕.后半节云.得汤反剧者.属上焦也.上焦主火热而言.与此节亦互相发明也.
何谓从枢从开.内经云,太阳为开.阳明为阖.少阳为枢.三经者.不得相失也.使阳明而终于阖则死矣.然则何法以致其开.一则从少阳之枢以转之.其气不涉于大小二便.止逆于胸胁之间.胁下硬满.言不得少阳之枢.则下焦不通而为不大便.中焦不治.胃气不和而为呕.上焦不和.火郁于上.其舌上现有白苔.可与小柴胡汤.一则从太阳之开以出之。
何谓源一而流分.阳明原主气.而蓄血证则主血.阳明原主燥.而发黄证则合湿.
三、治法:以下法为主
阖者恐其终阖.实者虑其大实.故以三承气汤之重剂为主.麻仁尤为润下之轻剂也.蜜煎导为外取之尤轻者也.其调胃承气汤.方中芒硝.上承火气.大黄下通地道.不用朴实之破泄.而用甘草之和中.所以名为调胃也.其小承气汤.专取通其燥屎.故不用芒硝之上承火气.配不炙之枳朴.而疏达壅滞.多与为攻.少与为和.故名之曰小也.若夫大承气汤.乃大无不该.主承通体之火热而下行.
凡血气瘀滞.聚邪宿食.无不一扫而净.为下剂之最重者.用之得法.可以起死回生.陶节庵云.痞满燥实坚五者全具.方可用之.然论中急下三条.却不在痞满燥实坚五证.分别属于悍热之气上走空窍也、悍热之气内出而迫其津液外亡也、悍热不上走于空窍而下循于脐腹也。
四、阳明表症,用栀子豉汤
阳明表证不是阳明经证,是阳明病初发时的症状:身热自汗.不恶寒反恶热.此因内热外发.以栀子豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证.既不敢用麻桂.又不知用栀豉.必待热深热极.始以白虎承气投之,是不知仲景治阳明之初法.遂废仲景之吐法。
栀子豉汤.治心烦胸中懊 不眠等证.堪为阳明证初患未实者之要药.但云因势吐之.是因前人之误.反失栀子豉汤立方之本旨.且以瓜蒂散之涌吐.亦移入阳明篇中.更失之远矣.
五、阳明病的治法禁忌是发汗利小便?
发汗利小便为阳明之大禁?曰.此为正论.但不可泥矣。
小便数者.大便必硬.不更衣十日.无所苦也.渴欲饮水.少少与之.但以法救之.渴者宜五苓散.意者十日无所苦.承气汤既不可用.饮水亦不至数升.白虎加人参汤又非所宜.惟以五苓散助脾气以转输.
利水原为清火以存津液起见.是为权宜之妙用.若汗出不多者可与.汗出多者不可与。
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